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从病历提取信息 医生赵建国10年建起890份 乳癌档

文章来源:admin 更新时间:2018-07-11

赵建国来到病床前,轻轻扶起了正待起身的程大姐

拿起手机扫一扫二维码,“乳癌档案”就跳出来

   *** 7月9日讯  “简洁、专业,让我对患者病情和治疗情况一目了然。”

  7月8日,新疆石河子大学医学院第一附属医院普外科黄桂林教授接到武汉晚报记者电话,对6月底的那次接诊记忆犹新,赞叹不已。

  6月25日,在石河子探亲的李芸(化名)找黄桂林复诊。她掏出手机,扫了扫里面存着的二维码,一份完整的“乳癌档案”出现在屏幕。只浏览了1分钟,黄桂林便开出了复诊检查单。

  为李芸制作这份档案的,是武汉市第一医院甲乳外科主任赵建国。

  10年来,这样的专属档案,赵建国和他的团队制作了890份,对应着他们手术的所有乳癌患者。

  “10个患者,9个说不清病情”

  他制作的档案让同行一看就明白

  李芸的专属档案,是一份表格,打印出来,不过薄薄一张纸。李芸手里,还有一套自己的病历资料,厚厚一摞,“装了满满一牛皮纸袋”。两年前,她在武汉市第一医院接受了乳癌改良根治手术。

  赵建国为李芸制作的档案,是一大袋病历资料的专业浓缩。从手术到化疗,再到历次复诊的异常信息,两年来的核心数据全部记录。无论患者在哪儿复诊,医生很快就能对病情明明白白。

  为患者建立这样的专属档案,比普通的病历归档麻烦得多,也不属于医生的正常职责范围,纯粹是赵建国的“多此一举”。

  一直帮赵建国建档的袁媛医生回忆,起初阶段,她每个月都要去几次病案室,花一个多小时翻找患者治疗的原始档案,供赵建国手写专属档案。赵建国的手术排得很满,经常是早上7点半到科室,晚上8点下班。制作档案,全靠业余时间。“从原始档案中过滤出有效信息,特别耗时。”袁媛说。

  建档10年,分为3个阶段。手写档案,记录在赵建国的3个软皮本上,由于经常翻阅,封面已经磨破;电子档案,存在办公电脑里,科室医生均可共享; *** 档案,制成二维码,患者到其他医院复诊,不会再费时费力还讲不清病情。

  目前,赵建国和他的团队已为220份档案制作了二维码,其余的也将陆续升级。把手写档案转化为电子档案,再把电子档案转化成二维码,需要时间,更需要耐心细心,每一个数据都关乎病人的生存率,错不得分毫。

  “10个患者,9个说不清病情。”谈起建档初衷,赵建国说,坐诊中发现一些患者不仅对肿瘤的分期、分子分型和采用的化疗方案一问三不知,甚至连出院小结、病理报告都遗失了。

  “如果给患者建个档案,记下她们的核心信息,医生就能进行精准治疗。”赵建国很快把想法付诸行动,2008年8月,他记下了第一份专属档案,“常小云,ER(+),PR(+),Her-2(2+),M0,ⅡB期……”

  医院的电子病历,没有分科,记录着病人的所有就诊信息,专科医生调取要花时间,还得从中找出有效内容。赵建国的档案,却能让医生方便快速地判断当初的治疗方案是否最佳、肿瘤是否会复发、复发的可能性有多大、患者对化疗或内分泌治疗是否敏感。同时,避免了患者一些不必要的检查。

  档案数据不是检查单的冰冷录入

  “爱弯腰”是他在同事眼中的形象标志

  “程大姐,您把帽子摘下来给我看一看。”7月5日晚上7点半,在手术台上站了11个小时的赵建国一回病区,就来到病床前,弯腰、俯身,轻轻按住了正待起身的程琳(化名)。两天前,55岁的她开始第8次化疗,帽子是她新买的。

  用手轻捻了布料,赵建国笑着说,帽子很好看,就是吸汗性不够。“你最好能像我一样,准备3个帽子,每天换着戴。”

  管床医生宁晓杰掏出手机,扫二维码调出了程琳的“乳癌档案”。“复查其他指标都正常,就是心脏彩超还是有问题。”他告诉赵建国,已经做了一段时间的抗凝治疗,可心脏血栓还没有完全溶掉。“明天把输液港取掉吧!”赵建国又弯下腰仔细查看了她的输液港,当场给出了治疗意见。

  爱弯腰,是赵建国在患者和同事眼里的经典形象。对赵建国来说,这个习惯动作不仅是对患者的尊重。“弯下腰来聆听患者的诉求,除了掌握患者的病情变化,还能了解患者的心理状况,有助于为患者提供更加精准的治疗。”

  赵建国说,“乳癌档案”的数据,不是简单的把检查单上的数据录入,还有来自医生对患者近距离的观察,把患者治疗后的反应与数据进行对比,找准下次的治疗剂量。

  弯腰的习惯,习自他的老师,已故著名外科专家张应天教授。1994年的一天,刚毕业的赵建国跟着老师查房,看到一位老太太想下床,65岁的张应天立刻弯下腰,将鞋拎起来为她穿上。老师这自然不过的动作,从此成了赵建国的标志。

  现在,科室的年轻医生也个个爱弯腰。“每天耳濡目染,大家也都跟着做了。”陶龙医生指着正在整理的“乳癌档案”告诉记者,档案里面记载的不少数据,来自于一次次的弯腰。

  程琳说,第一个疗程化疗结束后,管床医生就给她建了专属档案。以后每次复查,医生会仔细比对着上一次的结果,弯腰到床边,仔细询问她身体上的各种反应,然后调整治疗方案。明年,程琳打算去加拿大探亲,“带着二维码档案,百度图库官网,在那边复诊就不愁了。”

  患者情况在档案里更在他心里

  病床摇几圈靠着最舒服

  他都要细致规定

  甲乳外科医生办公室的墙上,贴着两张醒目的“甲乳外科工作细则”,一共105条。这份细则,被科里的医生称为“军规”。

  在陶龙看来,这105条“军规”是赵建国临床实践一点一滴的积累,也是890份专属档案的凝炼和规则化。

  陶龙进入科室3年,每次跟赵建国查房,他都要打起十二分精神。乳癌的治疗和化疗,赵建国都要求根据专属档案、严格按照工作细则和规范化流程进行。“差不多可以”“还好”这样含糊其辞的回复,在赵建国这里都过不了关。

  陶龙说,“军规”包含了日常治疗和护理的许多细节,有的连教科书上也没有。

  第10条“军规”:甲亢病人手术前要补钙治疗。

  原来,赵建国临床中发现,部分甲亢病人术后容易出现手脚抽筋的现象,查阅文献得知这叫“骨饥饿综合征”。教科书上从来没有提到过,通过摸索,他们提前一周给病人补钙再手术,抽筋症状明显减少。

  赵建国介绍,临床中会不断发现问题,有些在教科书上找不到答案,任何医生和护士都不该说“这事跟我没关”。它需要医护人员在实践中不断去摸索,找到解决办法。

  “把这些成熟的诊疗经验作为‘军规’定下来,一来其他人可以少走弯路,二来也能让年轻医生更快上手。”赵建国说。赵建国的科室一年甲状腺手术1000台左右,术后并发症发生率不超过0.5%,低于美国行业标准规定的1%;乳癌10年生存率平均在80%-85%,高于文献标准。

  甲乳外科90%都是女病人,每次手术前,赵建国总是会叮嘱护士把患者脱下的衣服放在干净的地方,手术结束后把患者身上的血污擦干净后,再帮她们把衣服穿戴整齐,让患者体面地跟家属见面。

  “他不仅把患者的情况装在档案里,更把每一位患者装在心里。”袁媛说,就连患者术后病床摇几圈靠着最舒服,赵建国都做了细致的规定。(文/武汉晚报记者刘璇 通讯员谢沛霖 喻锎 谯玲玲 图/武汉晚报记者周迪)

 

责编:吴蕾

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